Entrevista - Dr° Geraldo Eugênio Richard Carvalhaes

Dr. Geraldo Eugênio Richard Carvalhaes – CRM 6175 MG
Anestesiologista e Diretor da Clínica da Dor, Belo Horizonte (MG)


Desde 1974, Dr° Carvalhaes, Anestesiologista e Diretor da Clínica da Dor em Belo Horizonte MG, trabalha com o tratamento da Dor. Durante todos esses anos, tratou de aproximadamente cinquenta pacientes portadores de Neuralgia Trigeminal.

A doença, ainda sem conhecimento exato de sua causa, mas a teoria mais aceita pelos médicos neurologistas é a dilatação de uma artéria no Sistema Nervoso Central que endurecida pela arteriosclerose, ao pulsar, entra em contato com o nervo, e induz uma descarga chamada de Hiper-Excitação provocando quadros dolorosos. Atualmente a teoria mais recente indica que há uma hiper-excitabilidade neuronal, como se fosse um foco epiléptico e isso explicaria o uso de anticonvulsivantes com bons resultados.

O trabalho desenvolvido pelo Dr. Carvalhaes, na Clínica da Dor, com o aparelho de Estimulação Magnética Transcraniana, que tem como função estabilizar, excitar ou inibir os neurônios cerebrais, tem obtido resultados positivos em várias patologias, incluindo a Neuralgia Trigeminal.

É um procedimento recente, simples, não invasivo, sem efeitos colaterais, é contra indicado apenas para pacientes que já sofreram cirurgias no cérebro com colocação de clip metálico, como cirurgia para aneurisma, pacientes epilépticos que não estejam tomando medicamentos e os pacientes portadores de marca-passo cardíaco.

No momento, a clínica está com quatro pacientes em tratamento e todos tiveram remissão do quadro, sendo que em um, faz o tratamento de suporte com uma aplicação mensal, tendo em vista que é um paciente crônico e refratário a diversos outros tratamentos. “Acredito que a técnica apesar de recente, irá fazer uma verdadeira revolução na área médica, pois sua indicação terapêutica tem se estendido para várias outras patologias neurológicas e psiquiátricas, como: Depressão; Parkinson: Distonias: Zumbidos; Esquizofrenia; Epilepsia, Sequelas de AVC (Acidente Vascular Cerebral), além dos quadros de dores crônicas. Com o advento da estimulação magnética, um novo horizonte se abriu e hoje, acredito que um leque maior de patologias psiquiátricas e neurológicas poderão se beneficiar e muito desta técnica”, conclui Dr. Carvalhaes.



Serviço
Dr. Geraldo Eugênio Richard Carvalhaes – CRM 6175 MG
Rua Bernando Guimarães, 2746 – Santo Agostinho – BH/MG
Contato: (31) 3337-3516
E-mail: clidor@terra.com.br
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Profª Drª Silvia Regina Dowgan Tesseroli de Siqueira

Possui graduação em Odontologia pela Universidade de São Paulo (2000) e doutorado em Ciencias - Departamento de Neurologia pela Faculdade de Medicina da USP (2006). Atualmente é Professor Doutor da EACH - Escola de Artes, Ciências e Humanidades, Universidade de São Paulo e membro da Equipe de Dor Orofacial e do Centro Interdisciplinar de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Tem experiência na área de Odontologia e estudo da interação sensitiva somestésica, gustiva e olfativa, com ênfase em neuropatias trigeminais, atuando principalmente nos seguintes temas: dor orofacial, neuralgia trigeminal, neurocirurgia, dor, sensibilidade facial somatosensitiva, gustativa e olfativa, mecanismos moleculares das neuropatias trigeminais e neuralgia do trigêmeo.

She is graduated in Dentistry from the University of São Paulo (2000) and PhD in Sciences - Department of Neurology at the Medical School of USP (2006). She is currently Associate Professor of EACH - School of Arts, Sciences and Humanities, University of Sao Paulo and a member of the Orofacial Pain Team and the Interdisciplinary Pain Center, Hospital das Clinicas of the School of Medicine, University of São Paulo (USP). She has experience in dentistry, orofacial pain and quantitative sensory studies including sensory interaction among somatosensory, and olfactive and gustative modalities, with emphasis on trigeminal neuropathies, mainly in the following areas: orofacial pain, trigeminal neuralgia, neurosurgery, pain, somatosensory facial sensitivity, taste and smell, the molecular mechanisms of trigeminal neuropathy and trigeminal neuralgia.

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1 - Para que o paciente, que ainda não tem o diagnóstico confirmado (NT), possa ser atendido pela equipe do ambulatório da dor, quais os procedimentos que deve tomar?

Quanto ao atendimento, lembramos que o paciente diagnosticado com neuralgia do trigêmeo deve em geral fazer o acompanhamento clínico no posto de saúde, que o encaminhará no momento de necessidade cirúrgica ao hospital terciário para atendimento.

1 - For the patient who does not have a confirmed diagnosis (TN), how he may be assisted by the staff of the pain clinic, what procedures should take?

As for service, we advise the patient diagnosed with trigeminal neuralgia that he should generally do the clinical follow-up at the health center, which will follow him in due time of needing a surgical intervention in a tertiary care hospital.

2 - Quais são as especialidades que irão acompanhá-lo durante o tratamento no ambulatório da dor? E por quê?

As especialidades que irão acompanhar o paciente são: neurocirurgião, responsável pelo procedimento e cirurgião-dentista que passará todas as orientações relacionadas a complicações do aparelho mastigatório e da sensibilidade da face que podem ocorrer, além do anestesista e equipe de centro cirúrgico que acompanha o atendimento.

2 – What are the specialists who will follow the patient during the pain treatment in the clinic? Why?

The specialist who will follow the patient are: neurosurgeon, responsible for the surgical intervention and the dentist specialist in orofacial pain, who will evaluate and treat all the related complications of the masticatory system and at the facial sensitivity which can occur; the patient is also assisted by the anesthesist and operating room staff.

3 - O diagnóstico é confirmado por quais exames clínicos? Quais exames são indicados para confirmação do diagnóstico?

O exame clínico e história são suficientes para fechar o diagnóstico, mas sempre será solicitada ressonância magnética e/ou tomografia computadorizada com e sem contraste para verificar se há alguma anormalidade na região de entrada do nervo ao sistema nervoso central.

3 - Which examinations are indicated for confirmation of the diagonosis?4 - Quais os novos medicamentos que poderão aliviar a dor do paciente? Há novas tecnologias?

Atualmente os medicamentos mais utilizados são os anticonvulsivantes, principalmente a Carbamazepina, que apesar de antiga se mostra a melhor entre as drogas que podem ser utilizadas; há o desenvolvimento de algumas drogas que atuam na parede dos neurônios e no mecanismo de transmissão da informação da dor, mas estão em fase de teste.

4- What new drugs that may alleviate the patient’s pain? There are new technologies?

Currently the most widely used drugs are anticonvulsants, especially Carmazepine. There are new drugs that are in development acting in ion channels at the neurons membranes.

5 - Quando se inicia o processo da NT, a maioria dos pacientes busca ajuda com os dentistas para realizar o diagnóstico. Podemos indicar outras especialidades?

O paciente acaba por procurar ajuda do dentista porque a dor é na boca, e é obrigação do dentista diagnosticar, porém nem todos estão preparados e precisam de cursos de reciclagem e de treinamentos sobre a neuralgia do trigêmeo; em caso de suspeita, o profissional mais indicado é o neurologista.

5 – At the onset of TN, the majority of patients seek dental assistance to carry through the diagnosis. Other specialties can be indicated?

The patients turn out to seek help from the dentist because the pain is often located in the mouth, and it is the obligation of the dentist to do differential diagnosis with dental causes of pain, but not everyone is prepared. Then they need recycling and training courses on the trigeminal neuralgia, and in case of doubt, the most indicated professional is the neurologist.

6 - Há outros serviços em outros estados que podemos indicar para portadores de NT de outras regiões?

Há poucos centros no país. As faculdades federais e estaduais e hospitais das clinicas assim como santa casa em que haja o serviço de dor devem estar preparadas, porém são escassos.

6 – There are new surgical techniques being developed?

The main surgical techniques are neurovascular decompression, radiofrequency rhizotomy, balloon decompression and radio-surgery.

7 - Há novas técnicas cirúrgicas sendo desenvolvidas?

Não há novas técnicas cirúrgicas além das conhecidas como descompressão microvascular, Rizotomia por radiofreqüência, compressão com balão e radiocirurgia

7 - In which cases, surgery is the best indication?

The neurosurgery is indicated when pain is resistant to medication in the presence of side effects that can cause damages or interfere too much in the quality of life of individuals, such as or their work activities, leisure, etc.. However, each time more has been more precociously indicated.

8 - Em que casos, a cirurgia é a melhor indicação?

As cirurgias são indicadas quando a dor apresenta resistência aos medicamentos ou quando os efeitos colaterais causam danos ou interferem demais na qualidade de vida do indivíduo, ou em suas atividades de trabalho, lazer, etc. Porém, cada vez mais tem sido mais precocemente indicadas.

9 - Quais os critérios utilizados para a realização da triagem de pacientes?

Na triagem de dor, os critérios da neuralgia do trigêmeo (características de dor, etc.) conduzem ao diagnostico; para a cirurgia, são os critérios acima, sendo que quanto mais jovem e mais saudável, será realizada Descompressão Microvascular seguida da Rizotomia, e quanto mais idoso e comprometido, a compressão com balão e por fim a radiocirurgia.

9 – What are the criteria used to perform the screening of patients?

After the diagnosis of TN by the current clinical criteria and imaging exams, the surgical indication depends on age, general health and the trigeminal branch which is affected

The Clinical examination and patient’s history are sufficient to make the diagnosis; it should be requested MRI and/or CT scan with and without contrast to see if there is any abnormality in the entry zone of the trigeminal nerve to the central nervous system.

Só quem tem, sabe...

Cada um que chega ao Hospital das Clínicas, em São Paulo, chega com uma história de dor. A princípio, é uma dor na face que insiste resistir a todos os tipos de analgésicos disponíveis no mercado. O medo, a angústia, a ansiedade pela definição e diagnóstico aperta, sem piedade, o coração daqueles, que na longa caminhada, esperam por uma resposta.

Logo em seguida, inicia-se um processo de espera por uma definição e então o esperado resultado se confirma: o que não significa um alívio, mas a certeza de que a cura ainda é uma busca dos profissionais de saúde e a confirmação de uma trajetória complicada desses peregrinos. É a certeza de que não poderão se beneficiar da vida atribulada de um ser humano normal. É a certeza de que a dor será uma companheira fiel.

É assim que podemos definir o que sentem os portadores da nevralgia do nervo trigêmeo. Cada um que passou pelas portas do Ambulatório da Dor no Hospital das Clínicas em São Paulo, sem saber direito por onde começar, com certeza passou por vários profissionais, que por uma questão de desconhecimento da doença não conseguiram aliviar a dor de seu paciente.

Muitas vezes, pela insistência da dor, imaginou-se ser um problema psicológico, de ordem emocional ou talvez nervosa, pois que dor pode resistir a tantas terapias sem ao menos ceder e aliviar.

Que culpa tem esses profissionais de não conseguirem o diagnóstico correto. Se nem ao menos tiveram contato na sua formação acadêmica, ou no estágio, na residência, ou até mesmo no doutorado e no mestrado, enfim em toda sua carreira profissional. Julgá-los nesse momento não é o mais importante.
O mais importante é trazer a informação e distribuí-la por todos os canais de comunicação e assim tornar público para que esses mesmos profissionais possam ajudar de forma concreta seus pacientes portadores da nevralgia do nervo trigêmeo.

O objetivo maior da Associação Brasileira dos Portadores de Nevralgia do Nervo Trigêmeo é trazer informação sobre essa doença para o público técnico e leigo, buscar mais recursos privados e públicos para pesquisa de suas causas, conseqüências e tratamentos.

A Doença

A Neuralgia Trigeminal uma doença crônica da face, que afeta o nervo trigêmeo, o maior dos 12 pares dos nervos cranianos.
Os ataques dolorosos podem envolver um ou mais ramos, porém o mais comum é atingir o ramo médio e ou o inferior. E raramente são acometidos os três ramos. A incidência maior da doença ocorre no lado direito da face, podendo, também ocorrer de forma bilateral, porem em momentos diferentes e normalmente em crises separadas.
A Neuralgia do Nervo trigêmeo não é fatal e seus sintomas são dor facial em episódios curtos que aparecem e desaparecem rapidamente ou dor em choque aterrorizante causando grande sofrimento para o paciente.


O Início

A maioria dos pacientes é afetada pela Neuralgia nos ramos inferior e ou médio, causando dores nos dentes e gengivas.
Essa dor pode ser continua ou somente um aumento da sensibilidade da gengiva ao calor e ao frio, antes de aparecer a dor propriamente dita. Inicialmente o paciente busca ajuda profissional entre os rofissionais da odontologia. Essa fase inicial dificulta a esse profissional o diagnóstico correto. A Neuralgia pode parecer dor de dente, mas não é causada por problemas dentários.
Em seguida, o paciente, por não conseguir melhoras, inicia um longo processo antes do diagnóstico correto... Passa por dentistas, cirurgiões, otorrinolaringologistas entre outros. Inicia vários tratamentos e até mesmo cirurgias dentárias, enquanto a dor fica cada vez pior e mais latente.


O Diagnóstico

A Neuralgia Trigeminal típica tem sintomas específicos que a diferenciam das outras dores faciais. A dor é de curta duração, geralmente intensa e raramente contínua, parece um choque elétrico. A dor é geralmente desencadeada com um leve toque ou vibração na face como escovar os dentes, se maquiar, fazer a barba, tomar vento no rosto, um beijo suave, falar e até mesmo comer. A dor alterna períodos de piora e melhora que podem durar semanas ou meses com ou sem dor. Isso compromete muito todas as atividades rotineiras do paciente. Para fazer um diagnóstico preciso, os médicos recomendam o exame de ressonância magnética ou a tomografia Computadorizada da cabeça e exames de sangue.
Esses exames ajudam ao profissional a eliminar outras hipóteses de diagnóstico como esclerose múltipla.
Especificamente para a detecção da doença ainda não existe um exame específico. É muito importante que o paciente descreva precisamente qual é a área de dor e o tipo de sensação, como, por exemplo, pontadas, dor de intensidade constante, choques, queimação, etc, pois isso acabará definindo o diagnóstico e a melhor indicação de tratamento feita pelo profissional que estará avaliando.

A Causa

A teoria mais aceita é de que a cobertura protetora do Nervo Trigêmeo chamada “Bainha de Mielina” deteriora. Isso faz com que os sinais normais se interrompam e permitam que mensagens anormais sigam para o cérebro, isto é, um leve toque é traduzido como dor.
Essa mudança na cobertura protetora pode ser causada por compressão de vasos sanguíneos tumores, esclerose múltipla (que causa uma quebra da Bainha de Mielina dos Nervos), lesão do nervo ou avanço da idade.
Em alguns casos de dor facial são causados pelo vírus Herpes que causam o “cobreiro”, esta é a Neuralgia Pós Herpética, não é a Nevralgia do Nervo Trigêmeo.
E o tratamento é com medicações anti-virais e anti-depressivas que alteram a transmissão do nervo e diminuem a dor.

Quem é afetado?

A Nevralgia do Nervo Trigêmeo afeta Um em cada 25.000 pessoas, um pouco mais de mulheres do que em homens. Nos EUA são diagnósticos cerca de 15.000 casos novos. A maioria tem mais de 40 anos de idade, sendo o faixa etária de 50 a 60 anos mais atingida pela NT. Em menos de 5% dos pacientes existe história familiar.

No Hospital das Clínicas, em São Paulo, são atendidos, por semana, 15 pacientes de neuralgia no Ambulatório de Algias Craniofaciais. Aproximadamente 50 pacientes são atendidos no Ambulatório da equipe de Dor Orofacial, e 10 pessoas são atendidas na triagem. Além disso, são realizadas 4 cirurgias por semana.
A Cirurgia mais freqüente é a “Compressão do Gânglio Trigeminal com balão inflável percutânea”.
A equipe do Ambulatório da Dor, como é conhecido pelos seus pacientes, é formada por Médicos-Neurocirurgiões, Cirurgiões-Dentistas especializados em dor orofacial e psicóloga.

O Nervo Trigêmeo

Ramo Oftalmológico

Olhos, sobrancelhas, testa e frente do couro cabelu-do

Atinge 4% dos pacientes.

Ramo Maxilar

Lábio Superior, dentes superiores, gengiva supe- rior, bochecha, pálpebra inferior e lateral do nariz
Ramo Mandibular

Lábio inferior, dentes inferiores, gengiva inferior, lado da língua e região inferior do queixo até a frente da orelha.

Os Principais Medicamentos

O medicamento mais utilizado é a Carbamazepina. O alívio inicial é rápido e sua introdução é lenta e gradual até atingir a quantidade que o paciente fique sem dor e sem efeitos colaterais.
A Fenitoína é um utilizado principalmente em pronto-socorros e é administrada via edonvenosa.
O mais novo anticonvulsivo utilizado no combate da dor da nevralgia do nervo trigêmeo é a Gabapentina. Seus efeitos tóxicos é melhor tolerado pelo fígado e ele não sofre com a sua metabolização.
Como coadjuvante há o medicamento Baclofeno, que é um relaxante muscular que pode ser utilizado acompanhado de outros medicamentos.


Quando a cirurgia é a solução

O tratamento cirúrgico se faz necessário quando o tratamento medicamentoso não é mais eficaz.
Há vários procedimentos que hoje representam 80% de um sucesso iniciam e em 25% destes ocorre o retorno da dor entre 01 e 05 anos.
Os tratamentos cirúrgicos podem ser feitos através de injeções ou de bloqueios do nervo:

*RF – Rizotomia Percutânea por radiofreqüência
*Injeção de Glicerol
*Microcompressão Percutânea do Gânglio Trigeminal com Balão.
*DMV-Descompressão Microvascular Radiocirurgia estereotáxica
*Radiocirurgia LINAC e Gamma Knife.
Todos os tipos de tratamentos têm graus variáveis de sucesso a curto e longo prazo no alívio da dor.
A escolha do procedimento depende da preferência, das outras doenças existentes, das cirurgias prévias, e da presença de esclerose múltipla e do ramo do nervo afetado de cada paciente.